|
AUTORA:Dra. Rosa Martell
Como todos los problemas de salud, el abordaje global del MPM exige actuaciones a nivel de prevención primaria (evitar que se produzca), prevención secundaria (evitar la repetición del suceso) y prevención terciaria (minimizar las consecuencias). Dadas las características del MPM y, al igual que ocurre con el maltrato al niño y con la violencia de pareja, existe consenso en considerar a la APS (atención Primaria de Salud) como el nivel asistencial óptimo para la prevención y detección este problema.
Resulta obvio, y así se reconoce tanto por los organismos supranacionales como por todos los expertos, que la prevención del MPM se debe abordar a nivel social, comunitario y familiar:
• Concienciación y educación de la sociedad:
• Mejorar la imagen social de los mayores
• Crear conciencia de la existencia del MPM
• Potenciar las relaciones intergeneracionales
• Educación en la escuela primaria
• Promover campañas de sensibilización a la opinión pública
• Educación a personas mayores y familiares
• Educación y formación de profesionales
• Apoyo a la familia y a los cuidadores con servicios de cuidados de larga duración, incluyendo la detección de situaciones de riesgo y el apoyo al cuidador
• Prevención del aislamiento social y físico de las personas mayores
• Investigación, concienciación, divulgación de resultados y actuación
En este documento nos hemos centrado en la actuación desde APS, bien entendido que la actuación debe de ser multidisciplinar (médico, profesional enfermería, trabajador social), debiendo contar con otros recursos de apoyo en aquellos casos y momentos en que sean necesarios: servicios de geriatría, unidades de rehabilitación, ayuda social a domicilio, centros de día, plazas de residencia para casos urgentes... así como ágil acceso a los servicios policiales, judiciales, de defensoría y de tutela.
• Prevención primaria: se basa fundamentalmente, en el conocimiento de los factores de riesgo o asociados descritos más arriba; y, por supuesto, en las posibilidades de actuación sobre ellos. Obviamente, estas posibilidades quedarán en muchos casos fuera del alcance de la APS (situaciones de pobreza, malas relaciones familiares previas...); sin embargo, en muchos otros casos sí será posible la intervención: despistaje y tratamiento de cuadros depresivos tanto en el anciano como en su cuidador, formación e información a los cuidadores,
intervención social con diversas prestaciones, correcto diagnóstico y tratamiento
de los problemas de salud de las personas mayores, minimizando así la incapacidad y dependencia...
• Prevención secundaria: la detección de personas que hayan sufrido uno o varios tipos de maltrato se apoya en el ya mencionado conocimiento de los factores de riesgo y en el de los indicadores de alarma . Se requiere, además, un elevado índice de sospecha y una actitud positiva y de escucha ante los problemas de las personas mayores, evitando las llamadas " actitudes ageístas" , que llevan a trivializar, cuando no a ignorar o incluso a achacar a la edad estos
mismos problemas. Las pautas de actuación serán diferentes en cada caso y en la actualidad, no existe consenso entre los expertos para recomendar la denuncia policial en todos los casos, a pesar de que existe una exigencia legal para ello. Se recomienda el estudio detenido, en equipo multidisciplinar, de cada caso valorando sobre todo la relación perjuicio/beneficio para la víctima del MPM (maltrato hacia las personas mayores) y sin olvidar tener siempre en cuenta la voluntad del anciano, siempre que éste no se encuentre incapacitado para la toma de decisiones. La atención continuada, el apoyo al cuidador y la disponibilidad de recursos sociales y sanitarios son fundamentales para evitar la repetición de los casos de MPM.
• Prevención terciaria: se basa en la correcta actuación ante las consecuencias, tanto físicas como psicológicas y sociales que puede sufrir el anciano maltratado y que se han expuesto más arriba. Incidir aquí en que la actuación debe ser precoz, dado que son " personas mayores de riesgo" y que van a requerir con frecuencia el concurso de recursos sanitarios del nivel especializado y sociales ya descritos.
DETECCION PRECOZ
Debemos aquí insistir en la necesidad de una actitud positiva, un elevado índice de sospecha y de una formación específica. Se ha demostrado que en las áreas donde los profesionales están mejor formados y motivados, es mayor la detección de personas mayores maltratadas.
Con mucha frecuencia el Equipo de APS no tendrá seguridad plena de encontrarse ante un caso de MPM; en estos casos, el diagnóstico será de " sospecha de maltrato" , aunque la experiencia demuestra que la mayoría de las veces se ha producido el tipo de violencia sospechado y con frecuencia, más de uno. Esta sospecha exige que los profesionales extremen la precaución y el seguimiento y, por supuesto, proporcionen al anciano y a sus cuidadores toda la atención y recursos que puedan requerir.
Además del conocimiento de los factores de riesgo y asociados expuestos, se han descrito diversos signos y síntomas cuya presencia debe hacer sospechar de inmediato la existencia de un posible maltrato. Estos indicadores se suelen asociar específicamente con algún tipo de MPM y su detección se basa fundamentalmente en la realización de una historia clínica y exploración física detalladas y completas. Los principales indicadores serían los siguientes:
• Maltrato físico y sexual:
• Magulladuras inexplicables y simétricas
• Caídas repetidas
• Historia clínica incongruente con las lesiones que presenta el paciente
• Hematomas en distintos estadios de evolución
• Fracturas múltiples
• Comentarios de otros pacientes
• Enfermedades de transmisión sexual
• Heridas o dolor en zona genital
• Alopecia parcheada
• Negligencia y abandono:
• Apatía
• Depresión
• Mala higiene
• Malnutrición
• Deshidratación
• Vestido inapropiado
• Comentarios de inseguridad por parte del paciente
• Úlceras por presión
• Deterioro progresivo de la salud, sin causa evidente
• Mal cumplimiento terapéutico
• Número de medicamentos excesivo o insuficiente en relación a los problemas de salud
• Situaciones de riesgo físico
• Aislamiento
• Enfermedades de cualquier tipo no tratadas, especialmente psiquiátricas
• Estés familiar
• Explotación financiera:
• Pérdida inexplicable de dinero, cheques o pensión
• Evidencia de que se han tomado bienes materiales a cambio de cuidados
• Tomar los efectos personales del anciano sin su autorización
• Preocupación del anciano por su estado económico
• Desconocimiento del estado económico propio
• Cobros de cheques por otras personas
• Alimentación insuficiente
• Medicación inadecuada
• Abuso psicológico:
• Confusión y desorientación del anciano
• Paranoia
• Depresión
• Miedo a los extraños
• Miedo en su ambiente natural
• Miedo a los cuidadores
• Baja autoestima
• Búsqueda de atención y afecto
• Cambio de carácter cuando está presente el posible agresor
Actuación
En el momento actual, no existe a nivel de APS ningún Protocolo o Programa de actuación que se pueda recomendar de forma global, a pesar de las graves repercusiones del MPM, tanto a nivel personal y familiar como social. Entre las causas de esta carencia, se pueden citar las siguientes:
• Escaso y aún reciente reconocimiento del problema, tanto a nivel social como por parte de los propios profesionales:
• Cierta tolerancia social y dejación de las responsabilidades del Estado en las familias
• Cierta tolerancia familiar , por desconocimiento y/o dejación
• Falta de formación específica de los profesionales sanitarios y de servicios sociales; frecuentes actitudes de discriminación por la edad
• Escasez de recursos adecuados para abordar el problema, tanto en los ámbitos sanitario y de servicios sociales, como en el policial, judicial y legislativo
• Frecuente aislamiento social de las personas mayores, en función de las situaciones de dependencia
• Complejidad intrínseca del MPM , que es frecuentemente escondido incluso por los propios ancianos maltratados
Ya se han expuesto, los principios que deben guiar de forma general la actuación ante el problema del MPM: valoración integral, trabajo en equipo, continuidad de los cuidados, formación y descarga de cuidadores, utilización de los diversos recursos sociales y sanitarios, mejor formación y cambio de actitud de los profesionales.
La sospecha o evidencia de maltrato debe llevar a la cumplimentación de un parte de lesiones y envío de copia al Fiscal, según exige la ley. Este documento debe ser siempre emitido, independientemente de la posterior denuncia por parte del anciano o de sus familiares. Además, se debe informar al trabajador social y realizar un seguimiento . Cuando el maltrato es evidente, se deben tomar además medidas urgentes para la protección del anciano, que pueden incluir la hospitalización, institucionalización, recurso a la protección de otros familiares o utilización de diversos recursos sociosanitarios. Cuando el paciente se encuentra mentalmente incapacitado , las medidas de protección y seguimiento deben extremarse.
Sin embargo, en la práctica asistencial diaria se produce con frecuencia una dificultad en la toma de decisiones, sobre todo cuando se plantea la posibilidad de denuncia judicial. A las limitaciones impuestas por la escasez de recursos y la falta de agilidad de nuestro sistema judicial, se añaden consideraciones éticas derivadas fundamentalmente de la fragilidad y frecuente dependencia económica y emocional del anciano maltratado y de la obligación ética impuesta por los principios de
No Maleficencia y de Autonomía; es frecuente encontrar personas mayores que han sufrido diferentes formas de maltrato y, a pesar de todo, prefieren continuar en su domicilio.
Ello es debido a que, demasiadas veces, a la denuncia judicial se sigue irremediablemente la ruptura de los lazos familiares y la institucionalización definitiva del anciano. Recientemente, dos amplios estudios dirigidos a conocer los valores, expectativas y creencias de las personas mayores en relación al problema del MPM han puesto de manifiesto que muchos ancianos consideran la propia institucionalización como una forma de maltrato.
Al igual que otros muchos autores, nosotros no disponemos de una regla de decisión aplicable a todas las situaciones de conflicto entre las exigencias legales y la voluntad de las personas mayores. Consideramos un deber de los profesionales profundizar en su formación tanto sobre el problema del MPM como sobre los aspectos éticos que deben regir su actuación. Sin duda, de esta formación y del estudio individualizado de cada caso surgirán respuestas adecuadas para estas situaciones.
En todo caso, creemos que la familia española que cuida a sus mayores es mucho más subsidiaria de ayuda y apoyo que de denuncias.
Dadas las diferencias en la disponibilidad tanto de recursos sociales como sanitarios, de defensoría, de voluntariado, policiales... que existen tanto a nivel de todo el territorio nacional como incluso entre áreas sanitarias y distritos, recomendamos la elaboración de un listado de teléfonos y direcciones de los recursos disponibles en cada Centro de Salud.
2005 pcmedico |
